UNIDAD DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL HUSVP
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
STAFF DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
Caso clínico preparado por la residente Dra. Diana Milena Ramírez Ossa (Residente de Tercer Año del Programa de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia)
DOCENTE ENCARGADO: Dr. Jhon Jairo Betancur Hernández, Ortodoncista
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista
Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr. Rodrigo Del Pozo, Ortodoncista
Dr. Felipe Naranjo, Cirujano Maxilofacial
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo
Dr. José Domínguez, Cirujano Maxilofacial
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo
Maria Lizbeth Murillo, Sicóloga Practicante
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 26 de agosto de 1985, Medellín (Antioquia)
EDAD: 23 años
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Contributivo (Cafesalud EPS)
OCUPACIÓN: Bodeguero
PROCEDENCIA: La Estrella
FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente.
MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Octubre de 2002): “Ser tratado para que mejore mi estética y mi función dental”.
Prequirúrgico (Septiembre de 2006): “Busco el mejoramiento de las funciones porque no puedo masticar bien”.
Actual: “Quiero finalizar la ortodoncia después de la cirugía”.
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Paciente en fase posquirúrgica tras realización de cirugía ortognática bimaxilar con mentoplastia el 24 de enero de 2008. El paciente presenta parestesia en labio inferior bilateral, mentón y encía vestibular de 34 a 44, presente desde el posquirúrgico inmediato. Relata buena función masticatoria y respiración nasal con relativa dificultad, pero ésta estaba presente desde antes de la cirugía. Hasta la fecha el paciente manifiesta sentirse muy a gusto con los resultados obtenidos en la cirugía y desea terminar el tratamiento ortodóncico. No manifiesta ninguna otra queja asociada al motivo de consulta.
ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Tratamiento medico actual: (-) Hematológicos: (-) Quirúrgicos: (+)
Traumáticos: (-) Hospitalarios: (+) Farmacológicos: (-)
Alérgicos: (+) Respiratorios: (+) Otros: (+)
Paciente con historia de rinitis alérgica desde la infancia, con constantes crisis de asma, las cuales desaparecieron desde última crisis leve en agosto de 2006, controlada con loratadina e inhalador (Salbutamol); última crisis con requerimiento de hospitalización en 2003. Presenta miopía. Historia de cirugía bajo anestesia general (cirugía ortognática, enero de 2008), antes de la cual estuvo tres meses en tratamiento para apertura de cornetes con inhalador.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
El paciente inició tratamiento en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia en 1994, a la edad de 8 años, donde se le realizaron tratamientos de tipo preventivo, de operatoria y ortopedia, indicándose el uso de Fränkel III y mentonera para redirigir el crecimiento mandibular, sin embargo el paciente prontamente descontinúo su uso al mes de iniciar el tratamiento. En octubre de 2002 a la edad de 16 años ingresa al posgrado de Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia, donde inicia tratamiento con enfoque ortodóncico-quirúrgico; se realiza expansión maxilar con Hyrax, descompensación sin exodoncias y planeación de cirugía ortognática bimaxilar, la cual fue realizada en enero de 2008, con avance maxilar de 6mm, impactación maxilar simétrica de 3mm, retroceso mandibular de 10mm y mentoplastia de reducción de 3mm; no tuvo complicaciones quirúrgicas ni posquirúrgicas, a excepción de parestesia ya mencionada. Actualmente se encuentra en la fase de ortodoncia posquirúrgica.
Adicionalmente al paciente se le han realizado procedimientos de promoción y prevención y operatoria; dice no haber recibido nunca cirugía de terceros molares. Buena higiene oral, se cepilla 3 ó 4 veces al día, usa la seda dental frecuentemente y no utiliza enjuagues.
ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Médicos: abuela materna HTA, abuelo materno asma.
Odontológicos: prognatismo mandibular tratado quirúrgicamente en tía materna.
ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Residente del municipio de La Estrella, vive en casa familiar, estrato 2, con su madre. El paciente es bachiller e inició estudios técnicos en sistemas, los cuales no finalizó debido a que estaba becado y perdió el beneficio. El sustento económico del hogar correo por cuenta de él y de su madre. El tratamiento ortodóncico ha sido subsidiado por el paciente y su familia, y el procedimiento quirúrgico fue cubierto en su totalidad por la EPS (Cafesalud).
EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, muy colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Eje longitudinal axial facial no coincidente con el corporal, con una inclinación ligera de la cabeza hacia la derecha. Presenta hombro derecho descendido. A la evaluación corporal sagital se observa una proyección anterior marcada de la cabeza. Talla: 1,81 mts. Peso: 85 Kgs.
EXAMEN FACIAL
Índice craneal: = 87.3% Indica cráneo braquicefálico
Índice facial: = 131% Indica rostro leptoprosopo
Índice craneal prequirúrgico: 87.27% (braquicefálico)
Índice facial prequirúrgico: 155% (leptoprosopo)
Tejidos blandos extraorales: presenta acné en regiones periféricas de la cara, acompañado por cicatrices del mismo.
ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: presenta predominio transversal y vertical derecho.
Orejas: de tamaño mediano, con inserción en tercio medio, ligeramente más proyectada la izquierda que la derecha. Presenta oreja derecha descendida con respecto a la izquierda (3mm). Adecuada distancia cefaloconchal. La oreja izquierda presenta mayor proyección inferior del helix y el tubérculo de Darwin.
Ojos: alargados, simétricos, el derecho se encuentra levemente descendido con respecto al izquierdo (1mm). No se observa exposición de escleras.
Plano bipupilar: ligeramente descendido a la derecha (1mm).
Tercio medio de cara: Evaluación prequirúrgica: región infraorbitaria, malar y paranasal hipoplásicas con mayor severidad en el lado izquierdo. Evaluación posquirúrgica: región malar normal, región infraorbitaria y paranasal hipoplásica.
Nariz: Evaluación prequirúrgica: Evaluación extranasal: nariz tensional con giba osteocartilaginosa, base alar en la norma, punta bien definida, piel delgada y buena proyección, leve laterorrinia grado II, rama larga derecha. Evaluación intranasal: mucosa polipoide y cornetes hipertróficos contactantes, septum desviado con cresta basal derecha, hipertrofia turbinal bilateral, borde caudal normal. Evaluación posquirúrgica: Evaluación extranasal: base nasal ampliada, buena definición y rotación de la punta pero sin soporte, presencia de giba ósea, dorso nasal abierto y ancho, hipotrofia de la región paranasal. Evaluación intranasal: fosa nasal derecha bloqueada, hipertrofia de cornetes, espolón posterior en fosa nasal derecha.
Labios: Evaluación prequirúrgica: textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido. Plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha. Distancia interlabial 6mm, exposición de incisivos en reposo de 5.5mm del 11, 4mm del 21, grosor de labio superior de 8mm y del labio inferior de 10mm, desde línea mucocutánea a bermellón. Evaluación posquirúrgica: textura, consistencia y coloración normal, ligera resequedad labial, plano bicomisural descendido ligeramente a la derecha (0.5mm). Distancia interlabial 3.5mm, exposición de incisivos en reposo de 3mm del 11 y 21, grosor de labio superior de 8mm y del labio inferior de 10mm, desde línea mucocutánea a bermellón.
Sonrisa: Evaluación prequirúrgica: gingival, con exposición de encía asimétrica, siendo mayor al lado derecho (1mm 11, 2.5mm 12, 1.5mm 13, 1.5mm 14). Exposición del 100% de los incisivos en sonrisa. Evaluación posquirúrgica: sonrisa papilar, con exposición del 100% de la corona clínica de incisivos superiores. Inclinación de la cabeza hacia la derecha en sonrisa, lo que hace ver la sonrisa aparentemente asimétrica.
Plano oclusal: Evaluación prequirúrgica: descendido a la derecha. Evaluación posquirúrgica: ligeramente descendido a la derecha.Mentón: Evaluación prequirúrgica: cuadrado, lóbulo derecho más predominante que el izquierdo. Centrado respecto al plano medio facial. Evaluación posquirúrgica: continúan las mismas observaciones que en el prequirúrgico.
ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: Evaluación prequirúrgica: cóncavo. Evaluación posquirúrgica: ligeramente convexo.
Tipo facial: Evaluación prequirúrgica: divergente anterior. Evaluación posquirúrgica: divergente anterior.
Frente: convexa, ángulo frontonasal obtuso.
Nariz: Evaluación prequirúrgica: perfil recto con pequeña giba ósea. Evaluación posquirúrgica: sin variación.
Ángulo nasolabial: Evaluación prequirúrgica: recto. Evaluación posquirúrgica: recto.
Labios: Evaluación prequirúrgica: incompetentes en reposo. Labio superior bien posicionado e inferior proquélico. Evaluación posquirúrgica: labios bien posicionados y competentes en reposo.
Tercio medio: Evaluación prequirúrgica: región malar y paranasal hipoplásicas. Punto orbital detrás de la convexidad de la pupila. Evaluación posquirúrgica: región malar, paranasal e infraorbitaria hipoplásica, punto orbital por detrás de la convexidad de la pupila.
Surco mentolabial: Evaluación prequirúrgica: profundo (7mm). Evaluación posquirúrgica: normal.
Mentón: Evaluación prequirúrgica: normalmente expresivo. Evaluación posquirúrgica: normalmente expresivo.
Distancia mentón-cuello clínica: Evaluación prequirúrgica: 45mm. Evaluación posquirúrgica: 45mm.
Lipodistrofia: Evaluación prequirúrgica: grado I. Evaluación posquirúrgica: grado I.
ANÁLISIS FUNCIONALRespiración: Evaluación prequirúrgica: mixta con predominio oral. Evaluación posquirúrgica: nasal.
Fonación: Evaluación prequirúrgica: hipernasalidad. Seseo y rotacismo (dislalia de la s y la r). Evaluación posquirúrgica: hipernasalidad.
Deglución: Evaluación prequirúrgica: empuje lingual simple. Evaluación posquirúrgica: adulta.
Masticación: Evaluación prequirúrgica: bilateral con predominio derecho. Evaluación posquirúrgica: bilateral con predominio derecho.
Hábitos: Evaluación prequirúrgica: hipermovilidad lingual. Evaluación posquirúrgica: apretamiento dental.
EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
ATM
Apertura máxima: Evaluación prequirúrgica: 57mm. Asintomática. Evaluación posquirúrgica: 49mm. Asintomática.
Palpación externa: Evaluación prequirúrgica: ausencia de ruidos o brincos. Evaluación posquirúrgica: clic en apertura en ATM derecha.
Palpación muscular: Evaluación prequirúrgica: aparentemente normal, no dolorosa. Evaluación posquirúrgica: hipotonicidad de maseteros y temporales, asociados a patrón leptoprosopo. El resto de la musculatura aparentemente normal.
Patrón de apertura y cierre: Evaluación prequirúrgica: al final de la apertura se presenta desviación derecha e izquierda para recuperar el centro; al comienzo del cierre, desviación izquierda y derecha para recuperar el centro. Evaluación posquirúrgica: se observa patrón de apertura con ligera desviación hacia la izquierda, con posterior desviación hacia la derecha para retomar la línea media; al comienzo del cierre hay desviación hacia la izquierda y luego a la derecha para retomar la línea media.
TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares: Evaluación prequirúrgica: normal. Evaluación posquirúrgica: fondo de surco vestibular superior con cicatrices asociadas al procedimiento quirúrgico, al igual que el surco vestibular inferior en región posterior. Piso de boca y glándulas salivares normales.
Carrillos: Evaluación prequirúrgica: zona de fibrosis en línea de oclusión posterior izquierda. Leucoqueratosis en carrillo derecho por trauma con alambre, y a nivel la línea oclusión posterior derecha. Evaluación posquirúrgica: línea alba más marcada en zona de molares derechos e izquierdos.
Lengua: Evaluación prequirúrgica: color y forma normales. Longitud aumentada. Presencia de indentaciones laterales leves en bordes posteriores, principalmente en el lado izquierdo. Evaluación posquirúrgica: color y forma normales, no se observan indentaciones en lengua.
Amígdalas: Evaluación prequirúrgica: crípticas grado II. Evaluación posquirúrgica: grado II.
Úvula: Evaluación prequirúrgica: grado I. Evaluación posquirúrgica: grado II.
Mallampati: Evaluación prequirúrgica: no se reporta. Evaluación posquirúrgica: grado I.
Tejidos submandibulares: Evaluación prequirúrgica: no hay ganglios palpables. Evaluación posquirúrgica: no hay ganglios palpables.
TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Evaluación prequirúrgica: biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior con excepción de la zona molar. Ausencia de placa blanda y placa calcificada.
Evaluación posquirúrgica: biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior. Placa blanda generalizada a nivel de tercio cervical, con inflamación marginal leve concomitante, con mayor severidad en región molar superior e inferior. Recesión gingival de 1mm en vestibular del 14. Sondaje periodontal normal.
TEJIDOS DENTARIOS
Fórmula dentaria:
Dentición permanente con 28 dientes presentes en boca (ausencia de terceros molares, los cuales el paciente relata nunca haber sido extraídos). Presencia de amalgamas en buen estado en 37O y 47O; ionómero de vidrio en regular estado en 27OM.
OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado en U, paladar ojival. Tamaño: mediano. Simetría: simétrico sagital y transversalmente.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado en V. Tamaño: mediano. Simetría: simétrico sagital y ligera asimetría transversal.
INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 17V, 13M, 25V, 27V, 37L, 32L, 31L, 41L, 42L, 47L.
Rotaciones: 16DV, 22DV, 26DV, 41ML, 44DV, 47MV.
Espaciamientos: 21-22 (0.5mm), 33-32 81mm), 32-31 (0.5mm)
Desnivel rebordes marginales: entre todos los dientes posteriores superiores e inferiores, excepto entre 34-35.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 40.5mm. Inferior 43mm.
Distancia intercanina: superior 33mm. Inferior 27mm.
Líneas medias dentales: Evaluación prequirúrgica: línea media superior desviada 2mm a la izquierda con respecto a la facial, línea media inferior coincidente con la mandibular. Evaluación posquirúrgica: línea media superior coincide con la línea media facial de referencia, la inferior se encuentra desviada a la derecha 1mm.
Relaciones transversales interarco: Evaluación prequirúrgica: Mordida cruzada posterior bilateral. Evaluación posquirúrgica: mordida cruzada de 17/47, 16/46, 27/37; mordida borde a borde de 15/46 y 26/36. Al hacer el acople entre ambos arcos no se observan buena coordinación en sentido transversal.
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal prequirúrgica (overjet): -11.5mm (11/41), -11mm (21/31)
Sobremordida horizontal posquirúrgica (overjet): 2mm (11/41 y 21/31)
PLANO VERTICALOverbite prequirúrgico: -1mm (11/41). Mordida abierta de 13 a 23. Overbite posquirúrgico: 3mm (11-41 y 21-31)
Curva de Spee prequirúrgica: 1mm derecha e izquierda. Curva de Spee posquirúrgica: 0.5mm derecha y 2mm izquierda.
Mordida abierta ligera a nivel de últimos molares derechos e izquierdos.
OCLUSIÓN DINÁMICA
Prequirúrgica: lateralidad derecha: 16-15/47, 36/24. Lateralidad izquierda: 37/26. Protrusión: 26/37, 16/47
Posquirúrgica: lateralidad derecha e izquierda: función canina con ausencia de contactos en balance. Protrusión: a expensas de anteriores (11-21/31-41). Máxima protrusiva: 4mm, asintomática.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Indica dientes de tamaño pequeño en general, excepto para centrales, primeros y segundos molares superiores que son de tamaño promedio, y centrales, primeros y segundos molares inferiores que son de tamaño grande.ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: 95.7% lo que nos indica un exceso de masa dentaria mandibular con respecto a los dientes maxilares de 3.8mm aproximadamente.
BOLTON ANTERIOR: 81.1% lo que nos indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior con respecto a los dientes maxilares anteriores de 1.7mm aproximadamente.
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Prequirúrgica (FdeO): 18/08/2006
Inmediatamente posquirúrgica (Cero70): 28/01/2008
Posquirúrgica (UdeA): 19/08/2008
Fórmula dental: dentición completa con ausencia de terceros molares superiores e inferiores.
tipo de dentición: permanente; todos los dientes se encuentran en estadio de Nolla 10.
Tabique nasal: desviado hacia la izquierda.
Espina nasal anterior: centrada con respecto a la línea media de referencia.
Fosas nasales: se observan asimétricas y con regular neumatización.
Senos maxilares: normales, con regular neumatización.
Trabeculado óseo alveolar y basal: normal.
Cóndilos: redondeados, siendo el izquierdo ligeramente más aplanado en su parte más superior, pero en normalidad anatómica aparente. El derecho se encuentra ligeramente descendido con respecto al izquierdo.
Ramas mandibulares: la rama mandibular derecha es ligeramente mayor en sentido transversal, pero verticalmente la izquierda posee mayor altura.
Cuerpo mandibular: normal.
Líneas medias: coincidentes.
Raíces divergentes: 32-31.
Raíces convergentes: 15-14, 14-13, 23-24, 24-25, 34-33, 33-32, 45-46.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes.
Otras observaciones: las imágenes de las estructuras anatómicas son en general simétricas y de aspecto normal. Imágenes radiopacas en maxilar y mandíbula asociadas a placas, tornillos y alambres de osteosíntesis. El mentón se observa centrado con respecto a la perpendicular verdadera que pasa por espina nasal anterior. Se observan imágenes radiopacas en las coronas dentales compatibles con aparatología ortodóncica y material de restauración. En 12 y 22 se aprecian ápices redondeados, imagen asociada a posible remodelado apical radicular aparentemente estable, pues se conserva la misma anatomía desde la radiografía prequirúrgica.
MEDIDAS COMPARATIVAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Nota: debido a que la ENA en la radiografía prequirúrgica se encuentra desviada, se toma como línea media de referencia la línea media mandibular que clínicamente se encontraba centrada. En las medidas de la radiografía panorámica prequirúrgica se observa en general predominio de las medidas del lado izquierdo. Las medidas de las radiografías panorámicas posquirúrgicas difieren ligeramente entre sí probablemente por diferentes grados de magnificación radiográfica. En el posquirúrgico actual se indica una leve asimetría de 1mm a nivel de la altura de la rama mandibular la cual no se considera significativa; el cuerpo mandibular se aprecia asimétrico, siendo mayor el del lado derecho, observación probablemente asociada al desnivel presente en los puntos antegoniales. Por una ligera altura mayor en el lado izquierdo de las estructuras anatómicas (cóndilo y coronoides), las distancias en este lado son ligeramente mayores. Ángulos goniacos bien definidos, presentándose aún un poco irregular el del lado izquierdo. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIORPrequirúrgica (FdeO): 18/08/2006
Inmediatamente posquirúrgica (Cero70): 28/01/2008
Posquirúrgica (UdeA): 19/08/2008
En la radiografía posteroanterior prequirúrgica se observa predominio ligero de medidas transversales y verticales del lado derecho; en la radiografía posquirúrgica inmediata y a los 6 meses continúa el predominio vertical derecho, con un leve descenso del plano antegonial a la izquierda, asociado a desnivel de los puntos antegoniales por remodelado asimétrico tras los cortes de la cirugía; con respecto al predominio transversal, se observan valores ligeramente aumentados en el lado izquierdo, a excepción de la distancia Ag-Mn, mayor en el lado derecho, también asociado a desnivel de puntos antegoniales. Sin embargo, se concluye una relativa simetría posquirúrgica ya que la mayoría de las diferencias no superan los 2mm y no se consideran significativas. En la radiografía prequirúrgica la línea media dental superior se observa desviada 2.5mm a la izquierda y la inferior 1mm al lado izquierdo, con la espina nasal desviada hacia la izquierda; en la imagen inmediatamente posquirúrgica y a los 6 meses las líneas medias dentales coinciden entre sí, con el mentón y con la línea media de referencia, mientras que la espina nasal anterior se observa desviada a la derecha 1mm. El mentón prequirúrgicamente y posquirúrgico a los 6 meses se encuentra 0.5mm desviado hacia la derecha; inmediatamente posquirúrgico se encontraba centrado. Según el análisis de Ricketts, el paciente era candidato para expansión quirúrgicamente asistida, por discrepancia maxilomandibular mayor a 5mm.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Prequirúrgica (FdeO): 18/08/2006
Inmediatamente posquirúrgica (Cero70): 28/01/2008
Posquirúrgica (UdeA): 19/08/2008
Nota: a pesar de que el plano SN coincide en longitud y angulación en las tres radiografías, las estructuras de tercio medio e inferior de cara se observan con mayor grado de magnificación en las radiografías tomadas en la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, por esta razón no se puede ser estricto a la hora de comparar las diferentes medidas ni en el momento en que se realicen las superimposiciones. Se sugiere análisis cualitativo más no cuantitativo entre radiografías de diferentes centros radiológicos.
Base de cráneo: en el prequirúrgico, posquirúrgico inmediato y a los 6 meses se observan iguales medidas: base craneal anterior de longitud e inclinación normal; ángulo silla disminuido, indicando una posición anterior de la cavidad glenoidea.
Maxilar: prequirúrgicamente se observa ligeramente retruido (SNA) y de tamaño disminuido, verticalmente se observa rotación horaria del plano palatal con aumento de la proporción facial anterior; igualmente hay aumento en la distancia facial posterior. En el posquirúrgico inmediato y a los 6 meses se observa de posición normal, de tamaño disminuido, con rotación normal del plano palatal.
Mandíbula: prequirúrgicamente se observaba una mandíbula de tamaño y posición aumentadas, rotación horaria con aumento del ángulo goniaco a expensas del ángulo inferior con aumento de la altura facial anterior. Inmediatamente posquirúrgico y a los 6 meses se observa posición normal pero el tamaño continúa aumentado al igual que la rotación en sentido horario, pero en menor grado.
Norma compuesta de McNamara: prequirúrgicamente se observa una relación esquelética clase III por maxilar pequeño, mandíbula grande y aumento de la AFAI. Inmediatamente posquirúrgico y a los 6 meses se observa una ligera relación esquelética de clase III con aumento de la AFAI.
Relación intermaxilar: medidas prequirúrgicas que indican relación clase III e hiperdivergencia de bases óseas. Inmediatamente posquirúrgico y a los 6 meses se observan aún relaciones clase III e hiperdivergencia de bases óseas pero dentro de los límites.
Malar: prequirúrgicamente todos los valores se encontraban aumentados, indicando una hipoplasia malar por retroposición del punto O. Posquirúrgicamente y a los 6 meses mejoró expresión del malar (normalización del ángulo NOA por adelantamiento del punto A).
Mentón: se indica prequirúrgicamente una macrogenia vertical; en sentido horizontal mentón normal. Inmediatamente posquirúrgico y a los 6 meses se observa normalidad en las medidas del mentón. Posquirúrgicamente la distancia mentón cuello se encuentra considerablemente reducida asociada a edema de tejidos blandos, pero en el posquirúrgico a los 6 meses se observa normal.
Relación dentoalveolar: prequirúrgicamente se observaban incisivos superiores proinclinados e inferiores retroinclinados; incisivos inferiores protruidos con respecto a la base alveolar e hiperplasia dentoalveolar anterior y posterior bimaxilar. Inmediatamente posquirúrgico se observa retroinclinación de incisivos superiores e inferiores, adecuada relación anteroposterior con respecto a las bases alveolares e hiperplasia dentoalveolar superior anterior y posterior. El único cambio posquirúrgico a los 6 meses es la inclinación adecuada de los incisivos superiores.
Tejidos blandos: según Legan y Burstone prequirúrgicamente se indicaba un perfil recto, tercio medio e inferior adelantados, siendo mayor el adelantamiento del inferior, distancia interlabial y exposición de incisivos en reposo aumentada, con ángulo nasolabial disminuido. Inmediatamente posquirúrgico y a los 6 meses se indica un perfil recto, tercio medio e inferior adelantados (aunque en menor rango en posquirúrgico a los 6 meses, posiblemente asociado a normalización en el edema de tejidos blandos) y las demás medidas dentro de la norma.
En general, aunque las medidas posquirúrgicas continúan con rasgos característicos de un paciente clase III hiperdivergente, las medidas disminuyeron considerablemente reduciendo la discrepancia en sentido sagital y vertical.
LISTADO DE HALLAZGOS 
PREQUIRÚRGICO
SISTÉMICO:
Cifosis y lordosis.
Asma.
Acné facial.
FACIAL:
Perfil cóncavo, divergente anterior.
Braquicefálico, leptoprosopo.
Asimetría con predominio vertical derecho y transversal izquierdo.
Blefaroptosis.
Exposición de escleras bilateral.
Nariz tensional con giba osteocartilaginosa.
Laterorrinia grado II, rama larga derecha.
Septum desviado con cresta basal derecha.
Ángulo nasolabial recto.
Hipoplasia de tercio medio.
Plano bicomisural y oclusal descendido a la derecha.
Incompetencia labial (6mm)
Proquelia inferior.
Sonrisa gingival asimétrica.
Exposición de incisivos superiores en reposo aumentada.
Mentón centrado con lóbulo derecho más prominente.
Surco mentolabial profundo.
Altura anteroinferior aumentada.
Macrogenia vertical.
OROFUNCIONAL:
Respiración mixta con predominio oral.
Seseo y rotacismo.
Empuje lingual simple.
Masticación bilateral con predominio derecho.
Hipermovilidad lingual.
ESTOMATOLÓGICO:
Macroglosia.
Paladar ojival.
Leucoqueratosis derecha.
Fibromatosis bilateral en zona molar superior.
PERIODONTAL:
Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior, con excepción de la zona molar donde es grueso.
Gingivitis marginal leve.
ATM:
Hipermovilidad articular.
Desviación en apertura y cierre.
DENTAL Y OCLUSAL:
Caries incipiente en 37O y 47O.
Restauración desadaptada en 27OML.
Desnivel de rebordes marginales, rotaciones e inclinaciones múltiples.
Línea media superior desviada 2mm a la izquierda con respecto a la facial, la inferior coincidente.
Mordida cruzada posterior bilateral.
Relaciones molares y caninas clase III bilateral.
Overjet -11.5mm (11/41) y -11mm (21/31)
Overbite: -1mm (11/41)
Mordida abierta anterior de canino a canino.
Proinclinación de incisivos superiores.
Marcada retroinclinación de incisivos inferiores.
ESQUELÉTICO:
Discrepancia maxilomandibular severa (relación esquelética clase III) por maxilar hipoplásico y retroposicionado concomitante con prognatismo e hiperplasia mandibular.
Rotación horaria bimaxilar.
Hipergonia.
Aumento de la AFAI.
Asimetría con predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
POSQUIRÚRGICO
SISTÉMICO:
Cifosis y lordosis.
Asma (controlada). Miopía.
Acné facial.
FACIAL:
Perfil recto (según cefálica), divergente anterior.
Braquicefálico, leptoprosopo.
Asimetría con predominio vertical y transversal derecho.
Hipertrofia de cornetes.
Espolón posterior en fosa nasal derecha.
Base nasal ampliada.
Ángulo nasolabial obtuso.
Hipoplasia infraorbitaria y paranasal.
Región malar normal.
Plano bicomisural y oclusal descendido levemente (derecha).
Competencia labial (3.5mm)
Labios sagitalmente bien posicionados.
Sonrisa papilar simétrica.
Exposición de incisivos superiores en reposo de 3mm.
Mentón centrado con lóbulo derecho más prominente, sagital normalmente expresivo.
Surco mentolabial normal.
Altura anteroinferior proporcional a los otros tercios.
OROFUNCIONAL:
Parestesia inferior bilateral.
Respiración mixta con predominio oral.
Hipernasalidad.
Deglución adulta.
Masticación bilateral con predominio derecho.
Apretamiento dental.
ESTOMATOLÓGICO:
Lengua normal.
Paladar ojival.
Fibromatosis bilateral en zona molar.
PERIODONTAL:
Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior.
Gingivitis marginal leve.
Recesión gingival localizada (14V).
ATM:
Clic en apertura en ATM derecha.
Desviación en apertura y cierre.
DENTAL Y OCLUSAL:
Restauración desadaptada en 27OML.
Remodelado apical radicular de 12 y 22.
Agenesia de terceros molares.
Convergencias y divergencias radiculares.
Arco superior simétrico sagital y transversalmente.
Arco inferior simétrico sagital, asimétrico transversalmente.
Desnivel de rebordes marginales, rotaciones e inclinaciones múltiples.
Línea media superior centrada con respecto a la facial, la inferior se encuentra desviada a la derecha 1mm.
Mordida cruzada de 17/47, 16/46, 27/37.
Mordida borde a borde de 15/46 y 26/36.
Relaciones molares y caninas clase II bilateral.
Relación dental D/D bilateral.
Overjet 2mm (11/41 y 21/31)
Overbite: 3mm (11/41 y 21/31)
Mordida abierta en 17/47 y 27/37.
Curva de Spee ligeramente aumentada bilateral.
Incisivos superiores adecuadamente inclinados.
Retroinclinación de incisivos inferiores.
ESQUELÉTICO:
Discrepancia maxilomandibular leve (relación esquelética clase III) con maxilar hipoplásico concomitante con hiperplasia mandibular.
Rotación horaria mandibular con aumento de la AFAI.
Hipergonia.
Mordida cruzada esquelética.
Leve asimetría del plano antegonial y oclusal.
